BVDK - Antrag auf Mitgliedschaft im Bundesverband der Diabetologen in Kliniken e.V.

BUNDESVERBAND DER DIABETOLOGEN IN KLINIKEN E.V.

Hier können Sie sich online zur Aufnahme in den BVDK e.V. anmelden. Bitte füllen Sie dazu das untenstehende Online-Formular aus.

Download:
BVDK-Anmeldeformular.doc (143KB)
BVDK-Anmeldeformular.pdf (66KB)

Alternativ können Sie sich die Anmeldung herunterladen und uns diese ausgefüllt zuschicken. Bitte klicken Sie dazu auf eine der o. g. Dateien.

Persönliche Daten

Achtung: Bitte beachten Sie unsere Datenschutzhinweise

Ich möchte Mitglied des BVDK werden. Bitte schicken Sie mir nähere Informationen.

Ich möchte zunächst nur Informationen.

* Die so gekennzeichneten Felder müssen ausgefüllt werden!

*Name, Titel:

Geburtsdatum:

*Klinikname:

*Klinikanschrift:

*Klinik Telefon:

*Fax:

Privatanschrift:

Privat Telefon:

Fax:

*e-mail:

Ich habe noch keine e-mail-Adresse.

Mobil:

Ich bin Mitglied der DDG:	ja	nein

Berufspolitische Aktivitäten:	ja	nein

Wenn ja, welche:

Widerrufliche Einzugsermächtigung

*Konto-Inhaber:
*Konto-Nr.:
*BLZ:
Bei Kreditinstitut:
Ich erkläre meinen Wunsch, zum nächstmöglichen Zeitpunkt Mitglied im BVDK zu werden, erkenne die Satzung des BVDK an und genehmige dem BVDK bis auf Widerruf die Abbuchung meines Jahresbeitrages per Lastschrift vom o. g. Konto (derzeit 100 Euro).
1	Bitte hier anklicken zum Zeichen Ihres Einverständnisses

1 Mit dem Anklicken dieses Kästchens erklären Sie Ihr Einverständnis. Dies kommt einer Unterschrift gleich.

Formular

oder